偏差调查是任何GMP组织中最重要的质量活动之一。 它们也是FDA和其他监管机构发布的观察，警告信和同意令中最常被提及的问题列表中的首要问题。  （“无论批次是否已经分发，都没有彻底审查[任何无法解释的差异] [批次或其任何组件不符合任何规格]。）

  显然，许多组织在偏见调查的准备和管理方面仍有改进的余地。 以下部分列出了公司在进行偏差调查时所犯的常见错误以及如何避免这些错误。

  1.不要使用历史数据进行持续改进

  随着时间的推移，通过调查收集的信息包含大量数据，可用于持续改进，提高生产率和减少调查的再次发生。 不幸的是，许多组织每年只审查一次这些数据，有些是敷衍了事。 良好的趋势过程是监控和积极应对发展问题的重要因素。 跟踪调查数据（根本原因，功能组，单元操作）将有助于按产品，过程域和功能组持续监控设备的事件类型和根本原因。 为趋势偏差和调查数据制定标准事件类别列表和可操作的根本原因。 此列表可以超过200份或更多，这可以帮助调查人员以可疑的方式写出他们的根本原因。

  2，人为错误为根本原因

  这是监管机构在其意见中引用的共同结论。 反复声明人为错误是根本原因，表明您的组织没有兴趣和/或资源来找到真正的根本原因并纠正重复出现的潜在问题。 人为错误可能是一个根本原因，但它很少是真正可行的根本原因。 真正的根本原因通常是在其他方面，例如程序（“步骤xx不清楚”），培训（“未包括在培训课程中，因为SOP不包括在培训课程中”），环境或机器（“ 设备设计和布局不当“）。

  重要的是要找到真实的潜在来源，并以可操作的方式对其进行描述，以防止再次发生并减少与人为错误相关的未来事件的数量。 此类事件在生产力损失，合规性和劳动力成本以及调查不合格所需的人力资源方面造成了令人难以置信的损失。 对于大型制药公司而言，平均偏差成本为数万美元。 防止人为错误的再次发生不仅可以节省组织的资金，还可以降低合规性问题的可能性，包括监管结果。

  一些质量系统不允许将人为错误用作根本原因，以防止组织识别和解决错误背后的真正根源（参见下面的错误＃3）。 例如，在许多（但肯定不是全部）人为错误事件中，所涉及的员工可以在错误变为偏差之前检测错误。 因此，在这种情况下，“发现问题的能力不足”可能是可采取行动的根本原因。 由此产生的CAPA（纠正和预防措施）将是咨询或额外培训，重点是提高个人检测和修复错误的能力，或其他工作辅助或改进的人机界面（HMI），使操作员能够更好地及时发现问题以防止偏差。

  只是咨询“关注细节”或“GMPS的重要性”并不具体，也不足以作为独立的CAPA。 如果有人不了解GMP的重要性，他们就不应该在GMP环境中工作，他们肯定需要更多的培训。

  3，没有找到可能的根本原因

  导致根本原因的调查百分比 - 质量体系健康状况的良好指标 - 百分比越高越好。 根本原因是多方面的。 没有投入足够的时间和资源就是其中之一。 但是，组织已经做出了足够的努力来收集所有必要的事实和信息，但仍然找不到根本原因，这是很常见的。

  有时，这是研究者技能的直接结果 - 他们可能没有经过充分培训或缺乏对所涉及问题的技术掌握。

  然而，令人惊讶的是，调查的结论也令人惊讶，即尽管有所有必要的信息，但仍无法确定“确定的”根本原因，结论是显而易见的。 对事实的错误解释或不切实际的确定性概念可能使调查无法找到最可能的根本原因。

  没有监管标准要求确定所有调查结果。 最可能的根本原因之一是基于彻底调查并基于现有数据和数据，这已足够。

  对于手头的问题，您应该选择适当的RCA（根本原因分析）工具。 对于更困难的调查，Kepner-Tregoe或者不是分析，通常会从一系列不一致的事实中找到最具挑战性和最可能的根本原因。

  4，找不到真正的根本原因

  找到真正的根源至关重要。 在许多情况下，组织无法识别和纠正容易解决问题的真正根本原因 - 因此他们遭受了数百万美元的损失（甚至更糟）。 真正的根本原因是采取行动的理由，这种行动最符合现有的事实和信息，来自彻底的调查，这可能是上面提到的最可能的根本原因。

  真正的根本原因是事件的根本原因。 了解真正的根本原因需要收集所有相关事实。 有时在事件发生时可以清楚地理解这些。

  在其他时候，它需要跨越几个月的深入技术评估。 评估您是否找到真正的根本原因的一个很好的测试是看您是否可以用可以直接采取行动的术语解释问题。 这意味着它与纠正措施有明确的联系，并且在组织的控制范围内。

  确定是否找到真实，可操作的根本原因的一种简单有效的方法是在调查结束时使用5 Whys工具，包括应用更高级的工具，如鱼骨图或Kepner-Tregoe分析（KT方法）， 问题解决技巧 - 方法）。 例如，备用电源故障不是实际操作的根本原因。

  为什么备用电源出现故障？ 飓风马修不能被归类为行动的根本原因，因为该组织无法阻止飓风。 但是，缺乏备用电源预防性维护程序可能是真正的根本原因，在这种情况下，纠正措施是一个修复。

  5.准备一份不明确或难以跟进的调查报告

  许多调查人员忘记了他们的受众不仅是内部员工，而且最终是外部第三方，例如检查员。 因此，调查必须易于理解和清晰，并且在事件发生后的几年内具有所有必要的支持事实和理由。 要做到这一点，最困难的挑战是以逻辑，清晰和简洁的方式编写，而不显示和重复冗余信息。 因此，培训是撰写有效调查的重要部分。 协助调查员与导师可能是提高技能的重要因素。

  6.影响因素和相关因素

  除了根本原因之外，导致事件的因素或者是增加事件影响的因素。 因果因素还需要确定根本原因和Kappa。 解决这些问题限制了未来类似事件的可能性或影响。 调查往往只关注根本原因，忘记处理因素。 使用5-Whys工具是区分原因和根本原因的有用机制。

  7. CAPA不足

  太多的调查导致了适当的根本原因，但这个原因从未与CAPA联系起来。 大多数根本原因和促成因素应与一个或多个CAPA相关联; 如果没有，应提供明确的理由。

  调查的主要目的之一是防止事件再次发生，只有在调查确定根本原因且适当且有效时才会发生。CAPA链接时可能会发生这种情况。 另一个考虑因素是在实施“CAPA”时是否需要临时控制。 应该使用风险评估来做出这个决定。

  8，没有面试

  太多的调查都无法从员工那里获得与事件相关的见解和信息，因为调查从未进行过，或者事件发生后的时间太长。 记忆很快就会消失，所以调查应该在事件发生后尽快进行。 一些组织在事件发生后立即“蜂拥”并接受了一个团队的采访。 这就是所谓的“冻结场景”。 活动结束后收集高质量的信息将为您节省时间和精力，提高调查质量。 在适当的情况下，与准备好的面试问题的关键人员交谈可以使调查更有用，更有见地，更有效率。 访谈的基本细节应在调查中进行总结。

  结论：

  虽然进行彻底的偏见调查是一项艰巨的任务，但如果不这样做，将导致不准确的根本原因和错误的CAPA，以及重复的偏差和增加的监管和财务风险。 增加对偏见研究的投资可以提高运营绩效，降低成本，提高质量并改善法规遵从性。